IBBCA - Instituto Brasileiro de Benefícios para Cooperativas e Associações

Ficha de Cadastramento ANASPS

Dados do Titular
Nome:		RG:		ORG:		CPF:
Nome da Mãe:		Nº Beneficiário:		E-Mail:
Data Nascimento:		Sexo:		Estado Civil:
Endereco:		Número:		Complemento:		Bairro:
CEP		Cidade:		UF:
Telefone Residencial:		Telefone Comercial:		Celular:

Modalidade de Assitência Médica

Plano Unimed Nacional:

Enfermaria

Quarto Particular

Dados do(s) dependente(s):

Nome:

Nome Mãe:

Data de Nascimento:

Sexo:

Grau de Parêntesco:

Tabela de Valores

Faixa Etária	Enfermaria	Particular
00 a 18	94,39	127,60
19 a 23	109,99	150,63
24 a 28	117,87	160,75
29 a 33	120,66	165,04
34 a 38	137,31	188,65
39 a 43	156,94	215,99
44 a 48	216,31	298,76
49 a 53	282,07	391,32
54 a 58	315,97	531,09
apartir de 59	566,00	765,60

*Taxa de R$ 25,00 por contrato pago no ato da adesão