Ficha de Cadastramento Unimed-Rio
Situação Funcional:    
Dados do Titular
Nome: RG: ORG: CPF:
Nome da Mãe: Nº Beneficiário: E-Mail:
Data Nascimento:   Sexo: Estado Civil:    
Endereco: Número: Complemento: Bairro:
  CEP Cidade: UF:    
  Telefone Residencial: Telefone Comercial:   Celular:
   
Modalidade de Assitência Médica
Personal Estadual:
Alfa Nacional Beta Nacional
Delta Nacional
Dados do(s) dependente(s):
  Nome:   Nome Mãe:
Data de Nascimento:
Sexo: Grau de Parêntesco:
Tabela de Valores
Estadual - Rio de Janeiro Nacional
Faixa EtáriaPersonal Enf.Personal Apt.Alfa Enf.Beta Apt.Delta
00 a 1887,2793,61100,28138,92147,84
19 a 23102,96109,30116,74155,38187,83
24 a 28121,44127,78136,15174,78234,75
29 a 33138,60147,71157,98213,59247,00
34 a 38150,48159,60170,46226,06262,02
39 a 43213,84228,40244,38333,26339,65
44 a 48246,84261,40279,03367,87392,67
49 a 53266,64283,12302,41402,84417,07
54 a 58268,40293,68313,50413,93580,97
apartir de 59496,32554,40601,66794,82886,74
*Taxa de R$ 25,00 por contrato pago no ato da adesão